〈양식 2〉

장관표창에 대한 동의서 및 확인서

□ 장관표창 후보자

성 명		전화번호
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

	< 주요 확인사항 >
ㅇ 감사조사, 수사 중이거나, 형사사건으로 기소 중인지 여부 □ 해당 □ 해당없음 ㅇ 장관포상 업무지침에 따라 추천이 제한되는 형사처벌 여부 □ 해당 □ 해당없음 ㅇ 추천일 기준 최근 3년 이내 장관표창이 취소된 적이 있는 자(단체) 또는 상훈법 제8조 및 정부표창 규정 제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자(단체)인지 여부 □ 해당 □ 해당없음 ㅇ 기타 문화체육관광부 장관포상 업무지침에 해당되는 제한 여부 □ 해당 □ 해당없음 - 사회적 물의, 「산업안전보건법」·「공정거래관련법」·「근로기준법」관련 위반, 세금 체납 여부, 징계 여부 등 기타 자세한 사항은 문화체육관광부 장관포상 업무지침에 따름

1. 본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 문화체육관광부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자로 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

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성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 세금체납 조회 등 추천제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인, 수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 전화번호, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 수여기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 장관표창에 대한 동의서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >